лекция
Диагностика кариеса
доц. Лобко С.С.
Клинически кариес может проявляться в различных формах.
Темно-коричневая окраска в области фиссур, на гладких поверхностях или поверхностях корней часто свидетельствует о неактивной форме кариеса (хронической). Зондирование устанавливает, что ткани на этих участках твердые и оперативное лечение проводить не требуется.
Меловато-белые изменения тканей свидетельствуют о начальных кариозных поражениях, которые после проведения профилактических процедур не нуждаются в оперативном лечении.
Дефекты твердых тканей зуба со светло-коричневым размягченным содержимым диагностируются как проявления активного кариозного процесса и должны лечиться оперативно с последующим пломбированием кариозных полостей. При клинических обследованиях с помощью зонда осторожно ощупывают участки фиссур, ибо при грубом обращении с зондом можно повредить поверхность начального кариозного поражения, провоцируя возникновение активных форм кариеса.
Диагноз кариеса устанавливают если:
1. размягченное дно
2. подрытая эмаль
3. размягченная стенка фиссуры
4. размягчение эмали на гладкой поверхности
5. зонд входит в полость на апроксимальной поверхности
Нет кариеса
1. белое пятно
2. шероховатая эмаль
3. пигментированные ямки, фиссуры
4. зонд задерживается в фиссурах, но нет размягчения или подрытых краев
5. пигментированные пятна при флюорозе
Методы диагностики кариеса
Кариес зубов - это дезинтеграция твердых тканей зубов с образованием кариозной полости. Она хорошо определяется визуально при осмотре зуба в полости рта, и постановка диагноза этой патологии не представляет никаких сложностей уже для вас, студентов III курса. Более того, на стоматологическом приеме многие пациенты могут вам сказать: "у меня кариес или дупло в зубе". Это подтверждает стоматолог при осмотре полости рта. Таким образом, диагностика кариеса зубов на первый взгляд не представляет никаких сложностей.
Однако, это только поверхностное наблюдение. На самом же деле существуют четыре группы весьма сложных проблем в диагностике кариеса:
1 группа. Дифференциальная диагностика различных стадий кариеса и его осложнений.
2 группа. Дифференциальная диагностика начальных форм кариеса с некариозными поражениями.
3 группа. Диагностика начальных форм кариеса
4 группа. Диагностика предклинических форм кариеса или кариесвосприимчивости.
Первая группа проблем, связанных с диагностикой кариеса хорошо разработана, описана в учебнике и является предметом практических занятий. Обращаю ваше внимание на большую практическую значимость дифференциальной диагностики:
- поверхностного кариеса со средним
- среднего кариеса с поверхностным кариесом
- среднего кариеса с глубоким кариесом
- среднего кариеса с апикальным периодонтитом
- глубокого кариеса со средним кариесом
- глубокого кариеса с пульпитом
- глубокого кариеса со апикальным периодонтитом
Вторая и третья группы вопросов дифференциальной диагностики более сложные и менее разработаны. Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика на стадии пятна с другими видами патологии эмали зуба, для которых тоже характерно образование пятен на эмали. Это такие поражения:
- гипоплазия эмали зуба
- флюороз зубов
- пигментированный налет на зубе
Поверхностный кариес представляет сложности в дифференциации с:
- эрозией эмали
- начальной стадией клиновидного (V-образного) дефекта
- некрозом эмали
Диагностика поверхностного кариеса
Образование кариозной полости происходит не сразу. Сначала образуется подповерхностная деминерализация, которую называют начальным кариесом или кариесом в стадии пятна. Пятно на зубе может быть незаметным. Его можно обнаружить только специальными методами исследования.
Для кариеса в активной его стадии (деминерализации) характерны значительные отложения мягкого зубного налета, поэтому важно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента.
Для диагностики кариеса используются следующие тесты.
Высушивание пораженных и подозреваемых поверхностей зуба очень важный диагностический метод, благодаря которому возможно
выявить белые подповерхностные кариозные пятна. Поверхности зубов промываются ватным тампоном, увлажненным перекисью водорода, споласкивают рот водой, обкладывают зубы ватными турундами, промокают ватой или фильтровальной бумагой и выжидают несколько минут, пока поверхность зуба становится сухой. Ускорить высушивание можно струей теплого воздуха.
При высушивании поверхности зуба, ее пораженные участки (поверхностные и подповерхностные поражения) как бы "проявляются”, становясь отчетливо белыми (меловыми). При смачивании слюной подповерхностные кариозные пятна исчезают.
УФО-стоматоскопия. Для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах показана стоматоскопия в УФО. Проводится в затемненной комнате с помощью стоматоскопа флюоресцентного. Предварительно поверхность поврежденных зубов очищается от мягкого зубного налета. Для кариозных пятен характерно гашение люминесценции на фоне светящейся голубоватым цветом флюоресцирующей нормальной эмали. Границы кариозного поражения видны в УФО яснее, чем при осмотре невооруженным глазом. Используются также различные люминофоры, аппликация которых на участки поражения позволяет с большей степенью достоверности определить распространенность и степень активности деминерализации. Стоматоскопию в УФО можно также применять для контроля эффективности реминерализирующей терапии.
Окрашивание. Определить активность патологического процесса (активная, приостановившаяся форма кариеса), точные размеры участка деминерализации, а также скрытые, невидимые для глаза поражения (подповерхностные кариозные пятна), можно методом витального окрашивания зубов.
Известно, что участки эмали с начальными проявлениями кариеса на стадии белого пятна становятся более проницаемыми для всех веществ, в том числе для крупномолеклярных соединений, какими являются красители. В участках частично деминерализованной эмали происходит сорбция красителей, таких как азотнокислое серебро, нингидрин, метиленовый синий, метиленовый красный, фуксин, эритрозин и др., тогда как интактная эмаль совершенно не окрашивается.
Зубы, подлежащие обследованию, изолируются от слюны ватными тампонами. Поверхность их тщательно очищается от зубного налета другим ватным тампоном. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего. Время аппликации – 1 минута. По истечении указанного времени тампон с краской снимается, излишки краски смываются с поверхности зуба водой с помощью ватных тампонов или путем полоскания. Далее проводится оценка интенсивности окрашивания эмали зуба. Здоровая эмаль, а также пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются.
Если апроксимальные контакты зубов невозможно оценить клиническими методами, то для сбора данных и подтверждения предварительного диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование.
Для диагностирования кариеса необходимо R-снимки с использованием прикусных устройств.
R-снимок позволяет установить:
1. кариозную полость на апроксимальных поверхностях
2. вторичный кариес
3. неплотную структуру пломб
4. нависающие края пломб
5. зубной камень
6. наличие под протезами очагов рецидивирующего кариеса
Дифференциальный диагноз.
При диагностике начальных форм кариеса могут быть определенные трудности, так как ряд других поражений твердых тканей зуба некариозного характера в начальных стадиях также проявляются деминерализацией эмали.
Так, проявлением белых пятен, являющихся признаком деминерализации эмали, начинается “некроз эмали”, который, однако, согласно современным данным является множественным кариесом.
Сходными признаками некроза и кариеса в стадии пятна и в начале дезинтеграции эмали являются:
1) наличие множественных участков деминерализации эмали (белые пятна), в центре которых в дальнейшем развиваются дефекты;
2) болезненность в участках поражения от химических раздражителей и колебаний температуры;
3) обильные отложения мягкого зубного налета.
При некрозе эмали локализация поражений преимущественно в пришеечной области зубов.
Эмаль откалывается, дентин обычного цвета или слегка пигментирован и некоторое время сохраняет плотность. Поражения зубов множественные.
Множественный кариес, за исключением очень редких случаев, е имеет тенденции к приостановлению, а ведет к значительному или полному разрушению зубов.
Патологическое стирание пришеечной области зубов (V-образные дефекты) иногда принимают за кариозные полости. В то же время, приостановившаяся форма кариеса может с течением времени приобрести вид V-образного дефекта за счет истирания размягченной ткани. Сходные признаки: дефекты расположены в пришеечной области, стенки и дно их гладкие, пациенты отмечают дискомфорт при жевании, а иногда болезненность от химических раздражителей и колебаний температуры.
Различия: при истирании V-образный формы наблюдается утеря эмали и дентина без предварительной деминерализации в участках истирания, в то время как при кариесе по периферии дефекта заметны участки измененной в цвете эмали. В случаях патологического истира-ния дефекты имеют строго V-образную (клиновидную) форму. Характерны для определенной группы зубов (клыки, премоляры), эмаль и дентин не пигментированы, встречается у людей старших возрастных групп. При кариесе, осложненном истиранием, дефекты не строго V-образной формы, а скорее всего, блюдцеобразные, т.е. слегка вогнутые, в основном плоские, дентин пигментирован, на многих неистертых зубах можно обнаружить типичные кариозные пятна.
Эрозии твердых тканей
Эрозия. Признаками эрозии твердых тканей зуба с нетипичными формами кариеса, сопровождающимися быстрым истиранием деминерлизованной эмали и распространением очага преимущественно по периферии являются: наличие дефекта эмали и дентина, дискомфорт и болезненность в этой области.
При эрозии дефекты овальной формы, дно плотное, поверхность гладкая, цвет эмали и дентина не изменен, тогда как при кариесе форма очага поражения неправильная, чаще всего зубчатые края по периферии; в целом, или на отдельных участках имеется деминерализованная (белая, матовая) эмаль, дно полости пигментиро-ванное; идентичные поражения имеются на других, нехарактерных для эрозии поверхностях и зубах.
Следует, заметить, что эрозия твердых тканей, как и кариес, начинается с едва заметных белых пятен в типичных для эрозии участках. На этой стадии развития патологии клинически эрозия и кариес неразличимы. Единственным признаком, по нашим наблюдениям, является гигиенический индекс, который при кариесе выше, чем при эрозии.
Гипоплазия эмали вызывает трудности в дифференциальной диагностике с кариесом в тех случаях, когда характеризуется нарушениями минерализации эмали, проявляющейся в виде белых или (реже) пигментированных пятен.
Белые пятна при гипоплазии бывают на губной поверхности резцов и клыков нижней и верхней челюстей, ближе к режущему краю зубов.
Белые кариозные пятна локализуются в пришеечной области, поверхность эмали теряет блеск, становится матовой, границы кариозного пятна расплывчатые.
Кариозные пятна имеют тенденцию к увеличению в размерах.
Имеются формы гипоплазии, характеризующиеся значительным разрушением твердых зубных тканей. Это наследственное недоразвитие эмали и дентина (amelogenesis, imperfecta). Патология встречается очень редко и может отождествляться с множественным кариесом.
Отличительные клинические особенности состоят в следующем:
-
системное поражение зубов
-
эмаль изменена в цвете (от желтого до темно-коричневого)
-
эмаль откалывается от пигментированного дентина
-
поражены любые участки зуба
-
рентгенологически и определяется широкая пульповая полость и недоразвитые корни
-
разрушение зубов происходит безболезненно (если не вовлечена пульпа)
-
при dentinogenesis imperfecta эмаль и дентин мягкие, очень быстро разрушаются или истираются до корней.
Гипоплазия специфического происхождения (вследствие избытка фтора в питьевой воде) - флюороз бывает похож на кариес в случаях самых начальных стадий, когда для флюороза характерны белые пятна на эмали, а также при тяжелых формах, когда могут возникать дефекты эмали и дентина.
При флюорозе у пациентов низкий гигиенический индекс, эмаль плотная, поражения системные в участках не характерных для кариеса. В случаях развития дефектов эмали при флюорозе их следует расценивать как кариозные.
Пигментация (пигментированный налет на поверхности зуба). На поверхности зубов образуются органические пленки, которые со временем уплотняются и пигментируются за счет включения в них красящих веществ из пищи, включения компонентов слюны, продуктов деятельности микроорганизмов и других причин. Сходными признаками с кариесом в стадии пигментированного пятна является коричневый цвет поверхности зуба. Однако имеются четкие различия между пигментированными кариозными пятнами и пигментацией интактной поверхности эмали зуба.
Пигментированный плотный налет на поверхности эмали образуется на любой части коронки, он сравнительно легко удаляется металличес¬ким инструментом или путем сошлифовывания карборундовым камнем и под ним обнаруживается нормальная поверхность эмали, в то время как кариозные пятна располагаются в кариесвосприимчивых зонах; щеткой и даже экскаватором они не удаляются. Кариозные пятна чаще единичные на ограниченном участке поражения.
Четвертая группа проблем диагностики наиболее сложная, наименее разработана и в практическом здравоохранении пока не применяется за исключением метода выделения диспансерных групп детей по Виноградовой. Этот метод вы изучаете на кафедре стоматологии детского возраста.
Мы с вами остановимся на ряде зарубежных методик и методиках разработанных на нашей кафедре.
Теоретическими основами для разработки методов прогнозирования кариеса являются лабораторные и клинические наблюдения различных сдвигов физиологических констант в организме, особенно слюны.
Из клинических наблюдений хорошо известно, что кариес зубов возникает с определенной "скоростью” которая значительно варьирует у разных людей. Если взять группу студентов одного возраста, то на основании имеющихся клинических наблюдений можно довольно точно прогнозировать, что, например, в возрасте 19 лет в среднем на 1 человека образуется 0,35 кариозных полостей в год, т.е. каждые три года появляется новая кариозная полость.
У некоторых студентов, однако, может вообще не быть кариеса, в то время как у других студентов в один год могут поражаться несколько зубов, так что к 25-30 годам все зубы поражены кариесом.
Обобщая эти наблюдения, американский ученый Nikiforuk в 1960г. разработал метод определения индивидуальной активности кариеса.
Метод определения активности кариеса
по Nikiforuk
Метод состоит в определении индивидуальной пораженности кариесом путем подсчета индексов кп и КПУ. По степени уже развившегося кариеса определяется устойчивость (предрасположенность) к заболеванию и прогнозируется дальнейшее развитие кариозного процесса.
Оценку индивидуальной пораженности кариесом проводят следующим образом. При стоматологическом обследовании определяют индивидуальную интенсивность кариеса при помощи индексов кп или КПУ. Индивидуальные показатели могут быть сравнимы с индексами кп или КПУ других лиц этого возраста при помощи таблицы, составленной R.M. Grainder, G. Nikiforuk (1960), в которой отражено распределение индексов кп и КПУ для населения разных возрастных групп, потребляющих нефторируемую питьевую воду (см. таблицу 1). Таблица позволяет врачу отнести обследуемого по значению показателя кп и КПУ к одной из четырех групп: высокая, средняя, низкая интенсивность (восприимчивость) и группа резистентных к кариесу. Оценка индивидуальной пораженности кариесом предопределяет выбор индивидуальных методов профилактики, а также кратность проведения профилактических процедур.
Метод Nikiforuk был предложен раньше метода Виноградовой и он значительно информативнее, так как охватывает все разнообразие уровня интенсивности от очень низкого до очень высокого уровня в разных возрастных группах детей и взрослого населения.
Используя работы Nikiforuk, ВОЗ рекомендовала 5 уровней интенсивности кариеса зубов в двух возрастных группах: у детей 12 лет и у взрослых 35-44 года.
Взяв за основу систему ВОЗ, мы разработали индекс уровня интенсивности кариеса (УИК), который может применяться как на индивидуальном, так и групповом уровне для всех возрастных групп населения. С помощью УИК можно определить в любой момент обследования уровень кариеса у данного индивидуума: низкий, средний, высокий или очень высокий, что является важным методом диагностики, позволяющим выбрать правильную тактику лечения и профилактики кариеса.
Формула для определения индивидуального уровня интенсивности
кариеса (УИК) зубов взрослого населения
|
УИК=КПУ/N |
КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб
N - возраст обследуемого в годах |
Интерпретация:
|
Цифровые значения |
Уровень интенсивности кариеса зубов |
|
х 0, 15
0,15-0,30
0,31-0,60
> 0,60 |
низкий
средний
высокий
очень высокий |
Определение УИК по данным КПУ является простейшим арифметическим действием, но требует точности в пределах сотых чисел, для получения которых рекомендуется использовать калькулятор. Можно также пользоваться таблицами УИК (методические рекомендации) в которых приведены значения индивидуальных кп и КПУ при различных уровнях интенсивности кариеса зубов.
Скорость развития кариеса
Быстротекущий кариес наблюдается у детей. Медленно-текущий кариес наблюдается у взрослых и пожилых людей. Развитие кариеса длится годами, разрушение тканей зуба медленное, поражение пульпы бывает на поздних стадиях патологии. Цвет дентина обычно темно-коричневый.
Рецидивирующий (вторичный) кариес
Кариес может рецидивировать по краям плохо адаптированной пломбы. Иногда кариес рецидивирует под пломбой, если кариозный дентин не был удален полностью. В этих случаях патологический процесс течет очень медленно и обычно ведет к пульпиту.
Приостановившийся кариес
Нередко кариозный процесс замедляется и останавливается. При поражении окклюзионной поверхности первых моляров разрушается эмаль, обнажая подлежащий, кариозный дентин. В процессе жевания окклюзионная поверхность стирается, образуя широкий блюдцеобразный дефект. Его поверхность гладкая, дентин темно-коричневого цвета, ретенционные пункты устранены. В пульпе откладывается заместительный дентин, защищая ее от кариеса.
Приостановление кариеса наблюдается также на проксимальных поверхностях зубов после удаления соседнего зуба.
Индексы кариеса
Наиболее часто используется КПУ-индекс, основанный на подсчете количества кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. Возможно измерение КПУ зубов или КПУ поверхностей. При подсчете КПУ поверхностей удаленные зубы рассчитываются по разному разными авторами. Индекс КПУ используется с момента прорезывания постоянных зубов.
Различные компоненты КПУ зубов могут представлять особый интерес для анализа.
Индекс КПУ впервые был предложен Klein в 1938 г.
Тесты активности кариеса
Предложены несколько лабораторных тестов для определения
индивидуальной активности кариеса.
I - определение свойства слюны ферментировать сахар,
II - измерение буферной емкости слюны,
III - телеметрическое определение рН зубного налета,
IV - подсчет лактобацилл в слюне,
V - подсчет количества Str.mutans в слюне.
Лабораторные методы прогнозирования кариеса
За рубежом разработаны многочисленные методы прогнозирования кариеса зубов, основанные на выявлении сдвигов констант слюны, зубного налета и другие.
Метод оценки кариесогенности зубного налета
В основе метода лежит определение кислотности зубного налета колориметрическим способом. В качестве индикатора используется метиленовый красный, который в зависимости от значения рН налета изменяет окраску от желтой (рН более 6,0) до красной (рН=4,4-6,0). Таким образом выявляется налет с активными кариесогенными свойствами и прогнозируется возникновение кариеса.
Оценку кариесогенности зубного налета проводят следующим образом. Поверхности зубов обрабатываются ватным тампоном, обильно смоченным 0,1% раствором метиленового красного, затем обследуемому предлагается в течение 2 минут полоскать рот 1% раствором глюкозы, являющейся субстратом, ускоряющим процессы гликолиза в зубном налете. После этого поверхности зубов вновь обрабатываются 0,1% раствором метиленового красного. Зубной налет, окрасившийся в желтый или слаборозовый цвет, считается некариесогенным, в этих местах не ожидается развитие кариеса. Возникновение кариеса прогно¬зируется на тех поверхностях, где цвет индикатора стал красным или оранжевым. Не рекомендуется делать прогноз возникновения кариеса на прорезавшихся зубах, если они не вошли в функциональную окклюзию с антогонистом. Индикатор на этих зубах всегда красного цвета.
За 1 час до проведения метода обследуемый не должен принимать пищу, т.к. это может повлиять на достоверность получаемых результатов.
Скорость секреции слюны
Из клинических наблюдений известно, что при гипосаливации или ксеростомии активность кариеса повышается. На этом основании преложена методика диагностики восприимчивости к кариесу по скорости слюноотделения.
Пациенту предлагают жевать парафин в течение одной минуты и затем собирают смешанную слюну в пробирку в течение 10 минут. В норме в одну минуту выделяется 1 мл стимулированной слюны. Если количество слюны у исследуемого меньше 1 мл, то чувствительность (восприимчивость) его к кариесу повышена.
Вязкость слюны обследуемых по поводу кариеса определяется вискозиметром Освальда трехкратно через 2-3 часа после последнего приема пищи или натощак. Для исследования динамики вязкости ротовой жидкости можно проводить повторные измерения через 30 минут в течение двух-трех часов инкубации слюны в термостате при t 370С.
По показателям вязкости ротовой жидкости можно прогнозировать кариесвосприимчивость. Средние величины вязкости у кариесвосприимчивых людей – 9,58 ед.
pH слюны определяется с помощью бумажных полосок после стиму¬ляции слюны воском. В норме рН стимулированной слюны 7,0 или выше.
|
рН 6,5 - 6,9 |
умеренный риск к кариесу |
|
рН 6,0 - 6,5 |
высокий риск к кариесу |
|
рН < 6,0 |
очень высокий риск к кариесу |
Лактобациллярный тест
Пациент сплевывает слюну в пробирку с питательной средой для лактобацилл. Пробирки помещают в термостат на 48 часов, а затем оценивают реакцию по цвету индикатора кислотообразующей функции бактерий или подсчитывают количество колоний лактобацилл:
|
Число колоний |
Кариесвосприимчивость |
|
1 000 000
100 000
10 000
1 000
0 |
очень высокая
высокая
средняя
низкая
очень низкая |
Для выявления ранних кариозных поражений разработаны и используются следующие диагностические методы:
Клинические:
• Тщательный визуальный осмотр
• Витальное окрашивание зубов с использованием крупномолекулярных красителей
• Избирательная сепарация зубов
Аппаратурные:
• Метод лазерной флюоресценции с применением диагностического прибора DIAGNOdent (KaVo, Германия)
• Метод количественной световой флюоресценции (QLF-метод)
• Метод фиброоптической трансиллюминации (FOTI)
• Метод электрометрической диагностики кариеса (ЕСМ)
пациентам
специалистам
Комментарии (1)
